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Intervention thérapeutique: l'enfant ou l'environnement?

Dans un projet de recherche fascinant, Law et ses collègues ont entrepris de tester l'efficacité d'une intervention contextuelle¹.

Une jeune fille sourit alors qu'elle est assise sur sa chaise d'activité à la cafétéria pendant son programme d'intervention axé sur l'enfant.Quelle est l'approche contextuelle? Dans cette approche, le thérapeute principal (ergothérapeute ou physiothérapeute) travaille avec les parents pour identifier les tâches que l'enfant souhaite apprendre. Les thérapeutes aident à identifier les modifications des tâches et de l'environnement et les mettent en œuvre pour permettre la pratique des tâches. La famille est ensuite laissée seule pour expérimenter et donner à l'enfant du temps de pratique. Le thérapeute surveille les progrès et change les stratégies qui ont été inefficaces après 2 semaines d'essai. Dans l'approche contextuelle, le thérapeute n'est autorisé à utiliser aucune stratégie de remédiation.

Pour tester l'approche axée sur le contexte par rapport à l'approche axée sur l'enfant, 71 sujets ont été affectés au groupe axé sur l'enfant et 57 au groupe axé sur le contexte. Tous les enfants ont été diagnostiqués avec une paralysie cérébrale et classés à différents niveaux du GMFCS, de I à V. Les enfants étaient âgés de 12 mois à 5 ans 11 mois.

Les sujets ont reçu l'une ou l'autre approche pendant six mois. Au cours de cette période, les sujets axés sur l'enfant ont reçu en moyenne 18,7 séances tandis que les sujets axés sur le contexte en ont reçu 17,7.

Les cinq principales stratégies utilisées par les thérapeutes appliquant l'approche axée sur l'enfant étaient les suivantes:

1. Pratique des activités motrices des membres supérieurs
2. Pratique des activités de mobilité fonctionnelle
3. Composantes d'entraînement du mouvement
4. Pratique de la motricité globale stationnaire
5. Étirement

D'un autre côté, les cinq principales stratégies pour les thérapeutes appliquant l'approche contextuelle étaient:

1. Modification des caractéristiques physiques de l'environnement, de la tâche, des matériaux ou des outils
2. Pratique des activités de mobilité fonctionnelle
3. Modification d'une instruction de tâche
4. Ajout d'équipement adaptatif
5. Fournir une éducation / instruction à la famille

Comme vous pouvez le voir, les deux approches ne partageaient qu'une seule stratégie commune parmi leurs cinq principales – la pratique des activités de mobilité fonctionnelle.

Les étudiants ont été testés avant le début de l'intervention, après la période d'intervention de six mois, puis de nouveau à neuf mois (3 mois après la fin des interventions, période pendant laquelle les sujets sont revenus à leur intervention habituelle). Les mesures utilisées comprenaient: l’évaluation pédiatrique de l’inventaire des incapacités (PEDI), la mesure fonctionnelle motrice globale (GMFM), l’amplitude des mouvements (ROM) et l’évaluation de la participation des enfants d’âge préscolaire (ACPC).

Résultats

Les deux groupes ont montré une amélioration significative des scores PEDI, GMFM et ACPC après six mois d'intervention. Il n'y avait pas de différences significatives dans les performances de test des deux groupes.

Aucun autre changement n'a été noté au test du neuvième mois (après que les enfants ont repris leurs séances de thérapie régulières), à l'exception de l'échelle de mobilité des soignants PEDI, où une légère augmentation a été enregistrée dans le groupe axé sur l'enfant, tandis qu'une légère diminution a été enregistrée dans le contexte. -Groupe ciblé.

Les deux groupes ont montré le maintien de l'amplitude des mouvements pour l'extension de la hanche, l'angle poplité et la dorsiflexion de la cheville, et une augmentation pour l'abduction de la hanche.

Discussion

Hourra! Ces résultats suggèrent que ce pourrait être l'utilisation de compétences cognitives du thérapeute (c.-à-d. Le raisonnement clinique, l'analyse des tâches, la résolution de problèmes et d'autres compétences pertinentes) qui nous rend efficaces… et donc dignes du titre «ergothérapeute» ou «physique». thérapeute." Oubliez le besoin d'être toujours actif. «Brains on» peut également être tout aussi efficace.

Bonnes nouvelles! Parce qu'il n'y avait généralement pas de déclin lors du test du neuvième mois (trois mois après l'arrêt des interventions), nous savons que les enfants ont conservé les compétences qu'ils ont apprises – un signe que apprentissage moteur eu lieu.

Dans une autre étude, Kruijsen-Terpstra et al ont comparé l'approche axée sur le contexte par rapport à la thérapie axée sur l'enfant et la thérapie «régulière». Ils ont constaté que les 3 approches ont abouti à «des améliorations significatives mais similaires des compétences d'autosoins et de mobilité.»

Réfléchissons à ces résultats. Voici quelques leçons intéressantes de cette étude:

L'approche contextuelle est aussi efficace que l'approche centrée sur l'enfant.

Bien que cela puisse être un résultat inattendu, il est logique si vous le regardez du apprentissage moteur perspective. L'apprentissage moteur peut se produire en modifiant la tâche et l'environnement pour encourager l'enfant à pratiquer la tâche à plusieurs reprises, en utilisant des stratégies que le corps de l'enfant propose.

Les étirements passifs peuvent ne pas être nécessaires pour maintenir l'amplitude des mouvements.

Étant donné que les stratégies de correction telles que l'étirement ne sont pas autorisées dans le cadre de l'approche contextuelle, les enquêteurs craignaient que l'amplitude des mouvements soit perdue. Ainsi, en plus des pré et post-tests, la ROM a également été mesurée trois mois après l'intervention. Les résultats remettent donc en cause non seulement cette préoccupation, mais aussi l'utilité de l'étirement. Il soutient les conclusions des revues de littérature publiées selon lesquelles les étirements réguliers ne produisent pas de changements cliniquement importants dans la mobilité articulaire.3,4 Est-il donc temps pour les thérapeutes de cesser de s'étirer? Ce résultat peut également soutenir l’idée qu’il d'autres façons de maintenir l'amplitude des mouvements, comme par le biais d'un mouvement actif lors de la réalisation d'activités fonctionnelles.

GMFM peut s'améliorer sans se concentrer directement sur la motricité.

Les enquêteurs ont supposé que «la capacité d'améliorer les compétences fonctionnelles et de les pratiquer plus souvent a contribué aux changements de leurs capacités motrices». Peut-être que cela peut signifier qu'être prescriptif sur Comment effectuer une activité peut ne pas être nécessaire pour améliorer la motricité. Nous pouvons mettre en place la tâche et l'environnement pour fournir des occasions fréquentes de pratique et encourager les élèves à utiliser des stratégies que leur corps permet.

Les familles peuvent être impliquées de l'évaluation à l'intervention.

Nous savons tous que la famille peut être une excellente ressource pour apprendre à connaître l'enfant. Cette étude confirme également qu'ils peuvent également être nos partenaires dans l'évaluation, la fixation d'objectifs, la planification et la mise en œuvre des interventions. Faites équipe avec les familles et donnez-leur les moyens d'aider leurs enfants à s'améliorer! Dans la pratique en milieu scolaire, j'étendrais cette leçon aux enseignants et aux autres membres du personnel scolaire. Comme les familles, ils passent le plus de temps avec nos élèves. Donc, de la même manière, nous devons travailler en partenariat avec eux lors de l'évaluation de l'élève, de la définition des objectifs, de la planification des interventions et exécution leur.

Les deux groupes de thérapeutes ont adopté la pratique d'activités de mobilité fonctionnelle.

Pour le bien de l'étude, les chercheurs devaient être stricts. Ils ont demandé aux thérapeutes soit de fournir un assainissement seul, soit de modifier les tâches et l'environnement sans assainir. C'était une excellente nouvelle d'entendre qu'en dépit de cette limitation, les deux groupes choisissaient toujours de pratiquer des activités de mobilité fonctionnelle. S'il y a eu une prépondérance dans les preuves de notre pratique, c'est qu'une approche axée sur l'activité est essentielle dans l'apprentissage des habiletés motrices.

Dernières pensées

Alors, une approche est-elle meilleure que l'autre? Deux adages me viennent à l'esprit: «tout avec modération, y compris la modération elle-même» et «il y a un temps pour tout et tout en son temps».

Chaque approche d'intervention a ses propres mérites – une déclaration qui, selon nous, est appuyée par cette étude. En tant que thérapeutes, nous devons discerner quand l'un est plus nécessaire que l'autre.

Cependant, nous pouvons vouloir reconnaître qu'en tant que thérapeutes, nous aimons graviter vers la concentration sur l'enfant, nous pouvons ne pas profiter suffisamment de la concentration sur le contexte. Nous devons nous efforcer d'atteindre la bonne proportion de chacun qui est nécessaire en fonction de la situation.

Cette leçon est la plus utile pour ceux d’entre nous qui pratiquent en milieu scolaire, où le temps «pratique» d’un thérapeute peut être limité. Nous devons travailler en partenariat avec les parents / tuteurs, les enseignants et les autres membres du personnel de l'école. Ensemble, nous pouvons mener des évaluations écologiques, créer des objectifs et planifier des interventions, modifier la tâche et l'environnement de l'école, essayer des stratégies pour trouver celles qui réussissent rapidement et encourager la pratique des compétences en milieu naturel.

Ce message est adapté de cet article original sur le site Web de Seek Freaks:
https://www.seekfreaks.com/index.php/2016/06/16/article-review-child-focused-vs-context-focused-intervention/

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Références:

1. Law M, Darrah J, Pollock N, Wilson B, Russell, DJ, Walter SD, Rosenbaum P, Galuppi B. Focus on function: un cluster, essai contrôlé randomisé comparant une intervention centrée sur l'enfant à une intervention contextuelle pour les jeunes enfants atteints de troubles cérébraux paralysie. Dev Med Child Neurol. 2011; 53 (7): 621-629 Texte intégral gratuit

2. Kruijsen ‐ Terpstra AJ, Ketelaar, VerschurenO, Gorter JW, Vos RC, Verheijden J, et al.. Efficacité de trois approches thérapeutiques chez les enfants d'âge préscolaire atteints de paralysie cérébrale: un essai contrôlé randomisé. Dev Med Child Neurol. 2016; 58(7): 758-766. Texte intégral gratuit

3. Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD. Efficacité de l'étirement pour le traitement et la prévention des contractures chez les personnes atteintes de troubles neurologiques: une revue systématique. J Phys Ther. 2011; 91 (1): 11-24. Texte intégral gratuit

4. Harvey LA, Katalinic OM, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch pour le traitement et la prévention de la contracture. Base de données Cochrane des revues systématiques. 2017;1. Texte intégral gratuit

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